Общероссийская общественная организация инвалидов-больных рассеянным склерозом

Препараты Изменяющие Течение Рассеянного Склероза.

В лечении РС сохраняется много проблем, связанных с нерешёнными вопросами этиологии и патогенеза. В тоже время, в последнее время в терапии был сделан значительный прорыв. Современная терапия направлена на два основных момента, это терапия клинических атак и терапия направленная на изменение течения рассеянного склероза, т.е снижающая количество рецидивов во времени или уменьшающая нарастание неврологического дефицита.

Основные требования, предъявляемые к ПИТРС (препарат, изменяющий течение рассеянного склероза):

1.  влияние на частоту, тяжесть и длительность обострений.

2.  влияние на скорость прогрессирования устойчивых неврологических нарушений или степень их регрессирования в период стабилизации.

3.  влияние на данные МРТ, в виде снижения количества активных очагов или уменьшения их объёма – снижение выраженности диссеминации в «пространстве и времени».

4.  Безопасность для пациента.

5. Высокая комплаентность к пациента к проводимой терапии, определяемая в наибольшей степени наличия препарата в таблетированной форме или с редкой частотой парентерального введения.

Клинический эффект ПИТРС развивается от 1 месяца до 6 от начала приёма препарата. Для оценки эффективности препарата требуется приём его не менее ½ года. При таком длительном приёме необходимое требование к данным препаратам это безопасность для пациента.

В настоящее время в России зарегистрированы четыре препарата иммуномодулирующего действия первой линии (препараты, с которых начинается терапия рассеянного склероза), они также являются наиболее изученными ПИТРС:

Интерфероны-бета-1б (β-ИНФ-1b) 8 ММЕ, 9,6 ММЕ (Бетаферон, Инфибета, Экставия, Ронбетал) путь введения: подкожно, вводится через день.

Действие: уменьшает частоту обострений на 31%, тяжесть обострений и длительность госпитализаций, число курсов кортикостероидной терапии, назначаемые в периоды обострений, изменяет скорость нарастания инвалидизации по шкале EDSS. По данным МРТ уменьшает частоту активных очагов, накапливающих контраст, объём очагов на Т2 и Т1 режимах. Препарат менее активно влияет на диффузную атрофию головного мозга.

Побочные действия: гриппоподобный синдром, с возможным усугублением неврологической симптоматики в виде нарастание слабости, спастичности. Данное нежелательное явление от приёма препарата достаточно хорошо купируется нестероидными противовоспалительными средствами и в последующем как правило купируется полностью Возможно колебание трансамина, лимфопения в большинстве случаев за счёт нейтропении.

Мониторинг: уровни трансаминаз, билирубина, лейкоформулы.

Интерфероны-бета-1а (β-ИНФ-1а) для подкожного введения выпускается в 2 дозировках 22 и 44 мкг (Ребиф-22, Ребиф-44, Генфаксон-22, Генфаксон-44), причём более высокая дозировка по данным последних исследований показала себя более эффективной, и реже вызывала «феномен ускользания», заключающийся в выработке антител к препарату и снижения его терапевтического эффекта. Вводится подкожно, 3 раза в неделю.

Действие: уменьшает частоту обострений до 30%, также их тяжесть, длительность. Снижает длительность госпитализаций, число курсов кортикостероидной терапии, замедляет прогрессирование инвалидизации. По данным МРТ уменьшает число активных очагов, накапливающих контраст, объём очагов на Т2 и Т1 режимах. Менее выражено влияние на диффузную атрофию. Эффект терапии также как и у бетаферона проявляется через месяц от начала лечении.

Побочные действия: гриппоподобный синдром, местные реакции от инъекций, колебания трансаминаз, появление лейкопении, нейтропении. Очень редко – депрессия.

Мониторинг безопасности: контроль трансаминаз, билирубина, щелочной фосфатазы 1 раз в 3 месяца.

Интерфероны-бета-1а (β-ИНФ-1а) для внутримышечного введения (Авонекс, Синновекс) 30 мкг. 1 раз в неделю внутримышечно.

Действие (приведенные данные касаются Авонекса): уменьшает частоту обострений до 31%, замедляет скорость прогрессирования инвалидности при ремитирующем РС. По данным МРТ уменьшает число активных очагов, накапливающих контраст, объём очагов на Т2 и Т1 режимах, также мене выражено действие на диффузную атрофию.

Побочные действия: достаточно редко гриппоподобный синдром, местные реакции, колебания ферментов печени, лейкопения, нейтропения.

Мониторинг безопасности: ферменты печени, лейкоформула 1 раз в 3 месяца. В начале терапии первый месяц раз в неделю.

Глатирамера ацетат: (Аксоглатиран® ФС, Копаксон) 20 мг вводится подкожно ежедневно. Исследуемая доза препарата в 40 мг не доказала увеличения эффективности по сравнению с ранее использующейся дозой в 20 мг.

Действие: уменьшение частоты обострений на 29%, замедление скорости прогрессирования инвалидизации. По данным МРТ уменьшал число активных очагов, накапливающих контраст, в меньшей степени объём очагов на Т1 и Т2. Эффект от терапии наступает через 6 месяцев от начала терапии.

Побочное действие: местные реакции, постинъекционная вегетативно-сосудистая реакция, очень редко анафилактическая реакция.

Мониторинг безопасности: специфического лабораторного наблюдения не требует.

Таблица 3

На данный момент для назначения интерферонов существуют рекомендации разработанные экспертной комиссией Американсокй Академии неврологии  (1994 г.) (Таблица 3).

Терапия интерферонам показана при наличии:

•   Ремитирующего течения РС

•   Возраст больных от 18 до 50 лет.

•   Тяжесть заболевания не выше 5,5 баллов по шкале EDSS.

•   За предыдущие 2 года у пациента должно не менее 2 обострений со стабильным неврологическим состоянием между этими эпизодами не менее 30 дней.

Противопоказания для терапии интерферонами:

•   Первично прогрессирующие формы РС

•   Тяжёлые сопутствующие заболевании или осложнения РС.

•   Беременность

•   Психические расстройства.

При недостаточной эффективности препаратов первой линии либо при первично агрессивном течении рассеянного склероза применяются препараты второй линии:

Натализумаб (Тизабри) 300 мг (1 флакон) в/в капельно 1 раз в 4 недели.

Действие: При активном течении заболевания – снижение частоты обострений на 81%, скорость прогрессирования инвалидизации – на 64%; в целом, у 37% пациентов отсутствуют и клиническая, и МРТ-активность заболевания.

Побочное действие: прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия (ПМЛ) – тяжёлая, потенциально фатальная оппортунистическая инфекция ЦНС, реакции гиперчувствительности  (не более 5%), редко – активация герпетической инфекции, доброкачественная эозинофилия.

Мониторинг безопасности: мониторинг уровня JCV, ОАК, ферментов печени, МРТ головного мозга.

Финголимод (Гилениа) 0,5 мг (1 капс.) 1 раз в сутки, ежедневно.

Действие: уменьшение частоты обострений на 52%, замедление скорости прогрессирования инвалидизации, очаговых воспалительных изменений и диффузного атрофического процесса по данным МРТ.

Побочное действие: реактивация герпетической инфекции (вплоть до крайне тяжёлой), инфекционных процессов, активация неопластических процессов. Выраженная брадикардия.

Мониторинг безопасности: контроль ЭКГ, при необходимости – холтеровское обследование, офтальмологическое обследование, уровень печёночных ферментов, при неоходимости – функция внешнего дыхания.

Митоксантрон (новатрон) по 5 г. и 12 г. на м² поверхности тела 1 раз в 3 месяца, но не дольше чем 2 года.

Действие: Уменьшает частоту обострений  скорость прогрессирования EDSS, эффективен при прогредиентных формах рассеянного склероза. По данным МРТ уменьшает количество очагов, накапливающих контраст.

Побочное действие: Подавление костного мозга, аменорея, алопеция, кардиотоксичность.

Мониторирование безопасности: ЭхоКГ не реже 1 раза в 6 месяцев, клинический и биохимические анализы крови.

 На данный момент в фазе клинических исследований находиться несколько препаратов, которые показывают достаточную эффективность при рецидивирующих формах РС (лаквинимод, алемтузумаб, ритуксимаб, даклизумаб, терифлуномид, BG-12 и другие).

Одним из таких препаратов является лаквинимод в дозе 0,6 мг. 1 раз в сутки перорального приёма. Ожидаемый эффект: снижение количества, выраженности  длительности рецидивов РС. Снижение прогрессирования нетрудоспособности и инвалидизации. Уменьшение прогрессирования атрофии головного мозга. Снижение прогрессирования физической нетрудоспособности.

Побочные действия: повышение печёночных ферментов, воспалительные явления в крови, панкреатит.

Мониторинг безопасности: контроль трансаминаз, щелочной фосфатазы, билирубина, контроль СРБ, амилазы, липазы крови.

Рекомендации по эскалации патогенетической терапии РС Европейской рабочей группы (Karussis и соавторы, 2006)